医療改善ネットワーク 御中

         入  会  申  込  書 

 以下のとおり入会を申し込みます。

1 趣意書及び規約を承認します。

2 (氏名)

3 (氏名ふりがな)

4 (「会員の状況」のページに、実名・職業・居住都道府県を表示してよいかどうか)
 ※「表示OK」又は「表示不可」とお書きください。

5 (職業、所属、職名、専門など)
 ※4で「表示OK」の場合は、一般的な職業分類と専門を表示させていただきます。

6 (住所)

7 (電子メールアドレス)
 ※タイピングの場合は、半角文字で記載してください。

8 (FAX番号)

9 (ご意見等)
 ※1〜8までは必須事項ですが、9は必須事項ではありません。なお、この入会申込書は入会手続担当者が読むだけですので、会員向けのメッセージの場合は会員用メーリングリストmi-lでお願いします。