医療改善ネットワーク　御中

　　　　　　　　　入　　会　　申　　込　　書　

　以下のとおり入会を申し込みます。

１　趣意書及び規約を承認します。

２　（氏名）

３　（氏名ふりがな）

４　（「会員の状況」のページに、実名・職業・居住都道府県を表示してよいかどうか）
　※「表示ＯＫ」又は「表示不可」とお書きください。

５　（職業、所属、職名、専門など）
　※４で「表示ＯＫ」の場合は、一般的な職業分類と専門を表示させていただきます。

６　（住所）

７　（電子メールアドレス）
　※タイピングの場合は、半角文字で記載してください。

８　（FAX番号）

９　（ご意見等）
　※１〜８までは必須事項ですが、９は必須事項ではありません。なお、この入会申込書は入会手続担当者が読むだけですので、会員向けのメッセージの場合は会員用メーリングリストmi-lでお願いします。