ニアミス報告書  1999. 5. 2 a版
報告日   年  月  日           報告者
発生日時   年  月  日 午   時  分ころ

発生場所  
ニアミスの内容 (具体的に書いてください。)





ニアミスの原因 (原因を自分で考えて書いてください。)



今後の対策 (具体的な対策を考えてください。)