webzine 医療改善のために
第2号(2001年9月15日発行)
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<巻頭言>

医療事故防止部会からのレポート   
(1)インスリンの過剰投与−   

高田宗明(医師)  
2001.9. 9   

 あるインシデントレポートから、インスリンのインシデント・ケースを取り上げて考えてみたいと思います。このケースは報道された事例ではございませんが、現実には別の薬剤(キシロカイン)で同様のケースが事故として報告されていますので、皆さんは直ぐに危険性を推測できることと思います。

1.インシデントレポート

 当病棟には、定期的にインスリンを投与している糖尿病の患者さん(複数。A、B、Cと呼ぶ)がいます。朝と夕に医師の指示量を皮下注します。Aさんは朝、20単位、夕10単位。Bさんは朝、16単位、夕8単位。Cさんは朝30単位、夕10単位、です。

 4月のある早朝、勤務異動してきて間もない看護婦がインスリン注射を担当しました。薬品庫からインスリンのバイアルを取り出し、いつものごとく注射器に予定量を吸い、患者さんの所へ出かけて注射してきました。
 その後、バイアルを薬品庫に戻すときに、「ノボリン30R(40)」と書いたバイアルがあります。自分が持っているインスリンのバイアルには「ノボリン30R(100)」と書かれてありました。
 患者さんに、「ノボリン30R(40)」のつもりで、「ノボリン30R(100)」の方を注射してしまいました。急いで、主治医に連絡を取りました。主治医からは、低血糖にならないことを注意深く観察して、低血糖を疑う症状があった場合は直ぐに検査し、ブドウ糖液を注射するように指示がでました。
 結果として、Cさんだけ、70mg/dlの軽い低血糖を生じ、ブドウ糖液を注射しましたが、AさんとBさんは低血糖にはなりませんでした。

2.解説と分析

 「ノボリン30R(40)」は1ccが40単位、「ノボリン30R(100)」は1ccが100単位です。従って、例えば20単位のインスリンを投与する場合、前者の薬剤だと0.5cc、後者の薬剤だと0.2ccを用います。
 この看護婦が使った注射器は「ノボリン30R(40)」皮下注用の専用注射器でした。この専用注射器は、目盛りが cc ではなくて、「ノボリン30R(40)」を吸ったときのノボリンの単位数が書いてあります。例えば、Aさんに20単位を注射しようと考えた場合、0.5cc の所に「20」と記載されているわけです。この注射器を用いて「ノボリン30R(100)」 を、「20」の目盛りまで吸って、患者さんに投与したわけです。「ノボリン30R(100)」では50単位になってしまいます。
 この様に、3名の患者さんにインスリンを予定量の2.5倍も投与してしまいました。インスリンは血糖値を下げる働きを持った薬剤です。過剰に投与されると、低血糖を来たします。

3.SHELモデル

 SHELモデルでこのインシデントの問題点を検証してみます。

  ●S:software; システム

  ●H:hardware; 道具

  ●E:environment; 環境

  ●L:lifeware; 人間

4.糖尿病専門医からのアドバイス

 このケースに関して、ある糖尿病専門医から、インスリン使用と言うことに関して注目したアドバイスを頂きました。上記と共にこのアドバイスを参考にして、各自の病院で予防対策を考える必要がありそうです。

1)根本的対策

 病院内のインスリンは、すべて1cc100単位の製剤のみで統一する。

これが世界の標準ですし、根本的対策です。
 日本で現在広く使用されているペン型のインスリン製剤がすべて100単位製剤であることから、従来からの注射器用製剤も100単位製剤のみで統一する方向で対策が進んでいます。

2)「対症療法」的対策