webzine 医療改善のために
第5号(2002年5月31日)発行

counter

この号の目次へ Webzine総合目次へ MIネットホームへ


[mi-net.12182] Re: 「事故・ミス・過誤」の使い分け

RM(リスク・マネジメント)の基本

            高田宗明(医師)


 直接的な回答にはならないかも知れませんが、以下に、これまでに僕の書いた投稿
の中から、回答に役立ちそうなものを拾ってみました。まずは、言葉の問題から。


★[mi-net.12182] Re: 「事故・ミス・過誤」の使い分け

 ●医療事故(アクシデント):

 ★「過誤」は法的用語だと思います。

 ●医療ミス

 今度は、ミス側から考えてみます。

 ●再び、合併症のこと。

 だいたい、こんな所ではないかと考えています。
 如何でしょうか?もし、僕が間違った認識でいると思われましたなら、ご指摘くだ
さい。

 という前提で、

この号の目次へ Webzine総合目次へ MIネットホームへ

★[mi-net.7919] RMの基本(1) Human Error

友人が、航空会社のリスクマネジメント啓発ビデオを見せてくれました。
素晴らしいビデオだったので、その内容の一部をみなさんに紹介したく
なりました。

------

<key word>

■《感覚器》→《脳》【(1)知覚】【(2)思考】【(3)記憶】→《(4)運動》

1)《感覚器》→【(1)知覚】→【(2)思考】→【(3)記憶】→《(4)運動》

 ○ナレッジベース(knowledge base)

 ●ランダムエラー

 ★このエラーの防止策は、訓練、練習、経験、です。

2)《感覚器》→【(1)知覚】→【(3)記憶】→《(4)運動》

 ○ルールベース(Rule base)

 ●システマティックエラー

 ★このエラーの防止策は、マニュアルやシステムの見直しです。

3)《感覚器》→【(1)知覚】→《(4)運動》

 ○スキルベース(Skill base)

 ●スポラディックエラー(Sporadic error)

 ★この種のエラーの防止は難しい。

-----

 如何ですか??
 僕のつたない要約ですが、それでもなるほどと思いませんか?

 この論理から行くと、藤田さんが、「人は誰でも間違える。しかし、間違えの多
い人と少ない人がいる。」ということを書いていたように思いますが、まさにその
通りで、それを上手く説明したものだと思います。

 とりあえず、この辺で。

#ビデオの入手方法を問われても答えることが出来ません。あしからず。
#また、RMの基本(2)があるかも知れません。ご期待あれ(笑)。

「エラーの管理法」に続く


この号の目次へ Webzine総合目次へ MIネットホームへ